Protection contre les maladies transmissibles

La durée du voyage entre un endroit et un autre est fréquemment plus courte que la période d'incubation d'un agent infectieux. La corrélation entre la mobilité des populations et l'apparition de maladies précédemment inconnues, telles le VIH ou le SRAS, ou la réapparition de maladies connues telles la tuberculose ou le paludisme, est de plus en plus admise. Il importe d'intégrer la santé à une stratégie de gestion globale de la mobilité de la population pour les raisons suivantes :

• De plus en plus de personnes se déplacent, les schémas de mobilité évoluent constamment, et la durée des voyages est toujours plus courte.
• Il peut y avoir interaction entre les personnes qui se déplacent et toutes les communautés au contact desquelles elles vont entrer au cours de leur migration, avec pour éventuelle conséquence un changement du profil sanitaire de ces dernières.
• Négliger l'importance des considérations sanitaires dans le contexte de la mobilité et de la santé publique peut avoir plus de conséquences que la seule propagation d'une maladie. Le coût pour les sociétés dépasse l'aspect sanitaire et influe sur :
  • le commerce
  • les relations politiques
  • la position financière dans une économie mondialisée
  • les voyages dans les régions atteintes.

Evaluation de la situation sanitaire propre à la migration

De bonnes mesures de santé publique peuvent empêcher l'apparition de maladies, infectieuses ou transmissibles, liées à la mobilité des personnes. Evaluer leur état de santé avant le départ est une façon d'aborder les problèmes que pose la mobilité des populations dans le domaine de la santé publique. Il est possible de la sorte de dépister et de traiter les maladies, transmissibles ou non, dont les personnes (migrants, réfugiés, touristes, hommes d'affaires, étudiants par exemple) mobiles peuvent être le vecteur. Qui plus est, diagnostiquer l'état de santé avant le départ permet de réduire le recours à la quarantaine dans le cas des voyages internationaux et de l'immigration.

Les pays disposent habituellement de prescriptions légales visant l'immigration, qui prévoient d'évaluer l'état de santé des personnes avant leur départ. Le but recherché est double :

1. protéger la santé publique et la sécurité,
2. réduire les coûts des services sanitaires et sociaux financés à l'aide des deniers publics.

La première raison d'être de l'évaluation de l'état de santé des personnes préalablement à leur départ est de protéger la santé publique et la sécurité. Les maladies importantes au plan de la santé publique (par exemple la tuberculose) sont ainsi diagnostiquées et traitées avant le départ. Lorsqu'un traitement est nécessaire, le migrant n'est autorisé à se rendre dans le pays hôte que lorsque son état de santé ne présente plus de danger pour la santé publique.

Une diminution des coûts des services financés à l'aide des deniers publics vise à réduire les demandes adressées aux services sociaux ou sanitaires, une fois les migrants arrivés dans le pays hôte. On centre donc l'attention sur les maladies chroniques aux coûts de traitement fort élevés. Ce principe peut s'appliquer le plus souvent dans des pays où il existe un régime d'assurance-maladie financé par l'Etat, comme par exemple l'Australie ou le Canada.

Points importants

1. Les fondements juridiques de l'évaluation de l'état de santé des immigrants se situent à trois niveaux différents.
   • Le premier est celui du règlement sanitaire international de l'Organisation mondiale de la Santé, adopté en 1971, en cours de révision. Ce règlement a été conçu pour garantir un maximum de sécurité contre la propagation internationale de maladies, tout en entravant le moins possible le trafic mondial. Le règlement sanitaire international est le seul instrument réglementaire dans le domaine de la santé et il continue d'être une norme de référence internationale.
   • Le deuxième niveau est celui des législations et réglementations régissant la conduite des pays dans la gestion nationale des maladies infectieuses.
   • Le troisième niveau est celui des lois ou règles sanitaires propres à l'immigration et conçues pour gérer les problèmes de santé et les maladies présentes dans les populations migrantes.
2. Les évaluations sanitaires sont effectuées avant l'arrivée sur le territoire des demandeurs acceptés par les services des pays récepteurs traditionnels (Australie, Canada, Nouvelle-Zélande et Etats-Unis).
3. La plupart des pays européens font passer les questions d'asile et de politique avant les questions sanitaires, et les évaluations de la santé des immigrants ne sont effectuées qu'après leur arrivée, généralement pour obtenir un permis de travail ou le statut de réfugié.
4. Une évaluation de l'état de santé porte avant tout sur les maladies infectieuses ou contagieuses – telle la tuberculose – les maladies qu'il est possible de prévenir par vaccination, les maladies parasitaires et les maladies sexuellement transmissibles.
5. Si l'on constate, lors d'une évaluation préalable à l'arrivée, un état sanitaire potentiellement dangereux pour la santé publique, la personne peut être mise en quarantaine, soumise à un traitement avant son départ, isolée ou exclue. Habituellement, dans les pays récepteurs, les programmes de santé publique assurent pendant plusieurs années le suivi des personnes à haut risque.
6. Dans un pays récepteur traditionnel, l'évaluation de l'état de santé préalablement au départ se concentre sur la tuberculose, les maladies qu'il est possible de prévenir par vaccination, les maladies parasitaires et les infections sexuellement transmissibles. Cette évaluation porte sur tous les points ciaprès ou sur certains d'entre eux :
   • Historique et examen médicaux détaillés
   • Tests cliniques ou en laboratoire
   • Tests sérologiques (syphilis, VIH)
   • Examens radiologiques (poumons)
   • Tests chimiques (sang, urine)
   • Consultation d'un spécialiste
   • Examen de l'historique immunitaire
   • Conseils donnés préalablement au test du sida et après celui-ci
   • Vaccination et/ou traitement de certaines pathologies (présence de parasites, tuberculose, syphilis, lèpre, paludisme)
   • Etablissement des formulaires et des documents nécessaires à l'immigration
   • Transmission des données ou des documents au service responsable de l'immigration et/ou de la santé publique.
7. Les critères servant à déterminer qui doit faire l'objet de cette évaluation avant l'arrivée reposent généralement sur trois considérations :
   • La prévalence dans le pays d'origine de la personne d'une maladie infectieuse spécifique
   • La catégorie à laquelle appartient le demandeur
   • Le travail que souhaite réaliser le migrant et la durée prévue de son séjour dans le pays hôte.

Qu'en pensez-vous ?

Les voyageurs peuvent être une source de danger pour la santé publique dans le contexte des mouvements migratoires modernes et de la transmission de maladies.

Aux Etats-Unis, une étude récente a montré que les voyageurs non immigrants sont une source importante de morbidité due à la tuberculose, et que, plus que les résidents permanents, ils sont atteints de tuberculose pluri-résistante ou porteurs du VIH, et doivent être hospitalisés plus longuement. Cette constatation fait douter de la méthode de dépistage appliquée aux migrants en fonction de leur statut d'immigration et amène à penser que les mesures de santé publique ne devraient pas prévoir de programmes de suivi sanitaire dans les seuls cas des réfugiés ou des résidents permanents.

En conséquence, la catégorie de visa demandé par un immigrant ou la durée prévue de son séjour dans le pays hôte n'est pas le facteur primordial à prendre en considération pour déterminer qui devra être soumis à une évaluation sanitaire préalablement à l'arrivée. Une méthode fondée sur la catégorie du visa ou la durée du séjour peut, en réalité, gêner les efforts faits pour élaborer une bonne politique de gestion de la migration et de la santé publique.

Evaluer l'état de santé des migrants avant leur départ ou à leur arrivée comporte un certain nombre d'avantages potentiels :

• Une évaluation de l'état de santé aide à limiter et à mieux gérer les effets de la mobilité des personnes sur la santé publique dans les pays récepteurs et elle facilite l'intégration des immigrants. Il s'agit en fait de dépister et de gérer de façon économe l'examen des conditions de santé et les documents médicaux de migrants.
• Les évaluations de l'état de santé sont l'occasion d'améliorer la santé des migrants, car elles permettent de prendre des mesures préventives et curatives dans les cas qui, faute de traitement, auraient des conséquences négatives pour la santé du migrant et/ou la santé publique de la communauté hôte.
• Avant le départ ou à l'arrivée, des services sanitaires attentifs aux aspects culturels, destinés aux migrants les plus vulnérables peuvent être l'amorce d'un processus de récupération physique et mentale durant la période d'attente d'un visa régularisant leur statut. Lorsque ces services sont intégrés aux systèmes sanitaires du pays hôte, une orientation rapide des migrants vers des services spécialisés ou des services d'assistance psychologique pour les victimes de torture ou de viols ou des interventions psychosociales avant le départ ou à l'arrivée peuvent être mis en place. Ces mesures, défrayées par les services de santé publique, constitueront un soutien tendant à assurer le bien-être des migrants et leur intégration réussie dans la société hôte.

Les évaluations de l'état de santé doivent être transmises à un système de saisie de données qui, tout en respectant le droit des populations mobiles à la confidentialité, permettra de partager les renseignements sanitaires importants entre les systèmes de soins de santé des pays d'origine, de transit et de destination. En relayant de la sorte les données, on protégera davantage les populations hôtes contre les risques de maladies infectieuses, on favorisera la continuité des services de soins de santé (curatifs et préventifs) donnés aux personnes qui se déplacent et on favorisera la visibilité de la santé publique des communautés émettrices et réceptrices.

Migration et santé de la reproduction

Les mesures sanitaires relatives à la santé de la reproduction doivent tenir compte des éléments suivants :

• Le droit des migrants à de bonnes conditions de santé de la reproduction
• Le droit des migrants à des conditions de vie et à un environnement sains
• Le droit des migrants à une éducation aux questions de santé de la reproduction
• Le droit de tous les migrants, quel que soit leur statut juridique, à accéder à des services de soins de santé d'un coût raisonnable
• Les différences existant entre les sexes et les rapports de force qui régissent fréquemment les possibilités d'accès des femmes à l'information et aux soins de santé.

L'état de santé des migrantes et des enfants peut être comparativement moins bon que celui des femmes non migrantes des sociétés hôtes, notamment dans le cas des gestations portées à terme. Pour les deux groupes, cet état de choses est encore vrai après avoir pris en compte la corrélation entre pauvreté et mauvaise santé.

Ce que vous de savoir sur …
l'état de santé des femmes migrantes et des enfants

Les raisons des mauvais résultats enregistrés dans les cas de gestation des migrantes ne sont toujours pas bien comprises. Au cours des années 70, elles étaient imputées aux familles nombreuses voulues par les mères migrantes, à leur demande tardive de soins prénataux et à une certaine incapacité généralisée à s'adapter au style de vie occidental. Récemment, on a recensé d'autres causes qui échappent au contrôle des mères migrantes :

• Le stress dû à la migration
• La rupture avec les réseaux sociaux précédents
• Des facteurs religieux et culturels, et notamment une insensibilité des services de santé de la reproduction aux aspects culturels
• Des difficultés d'accès aux services de soins de santé et l'existence d'une discrimination au sein du système sanitaire.

Par rapport à la majorité des mères du pays hôte, les attentes et l'appréhension de la santé et des services de santé propres aux mères migrantes de groupes ethniques divers diffèrent. Cela est particulièrement vrai pour les migrantes récemment arrivées qui ne bénéficient pas du soutien de communautés bien intégrées.

L' ignorance de la langue du pays récepteur peut ajouter aux difficultés d'accès aux services sanitaires. Le manque d'occasions de formation linguistique et le rôle social imparti à la femme, censée rester au foyer, sont au nombre des facteurs qui font obstacle à l'apprentissage de la langue.

Pour certains groupes, l'accès aux services de santé peut être limité par suite de leur coût élevé ou encore parce qu'ils n'ont pas droit aux services sociaux ou sanitaires. Les migrants irréguliers, les demandeurs d'asile, les travailleurs temporaires ou saisonniers et leurs familles n'ont que peu, voire pas, accès à ces services.

Une sensibilité insuffisante aux questions culturelles ou des attitudes racistes au sein des services sanitaires peut être à l'origine d'une mauvaise communication entre les patients et les prestataires de soins de santé, créant de la sorte un milieu hostile où les besoins particuliers des patients sont négligés.

Qu'en pensez-vous ?

La santé des communautés de migrants, celle des femmes et des enfants en particulier, doit être abordée dans le cadre de politiques multidimensionnelles tendant à accroître la protection, l'intégration économique et la participation à la vie sociale.

Il existe une corrélation reconnue entre pauvreté et mauvaise santé, tant pour les habitants d'un pays que pour les communautés de migrants. Il semble de plus en plus que les privations matérielles ne sont pas seules à nuire à la santé et qu'il faut également tenir compte des problèmes sociaux et psychologiques dûs à la pauvreté relative et à l'exclusion de toute participation sociale. Les personnes marginalisées socialement, tels les chômeurs, les sans-abri, les immigrants pauvres ou les réfugiés, sont souvent en moins bonne santé que le reste de la population d'un pays.

Il est vraisemblable que des mesures sociales, conjuguées à des mesures tendant à améliorer l'accès aux soins de santé, auront un effet positif au plan de la santé de la reproduction des communautés migrantes.

On peut tirer des enseignements importants des politiques et des méthodes multidimensionnelles appliquées à vaste échelle dans certains pays comme le Canada, l'Australie et la Suède, où des enquêtes ont fait apparaître les mêmes résultats, voire des résultats meilleurs, pour les grossesses menées à terme des femmes migrantes par rapport à celles du reste de la population féminine.

Les politiques publiques du Canada, de l'Australie et de la Suède méritent d'être mentionnées, car elles intègrent des mesures plus amples visant l'intégration sociale et politique des migrants et des réfugiés tout en respectant leur identité culturelle. Dans ce contexte, des mesures spécifiques ont été élaborées, d'une part pour favoriser la formation et multiplier les opportunités d'emploi, et d'autre part pour recenser et réduire systématiquement les barrières linguistiques et culturelles de manière à faciliter l'accès aux services sanitaires et sociaux.

Migration et santé mentale

Le processus migratoire peut provoquer chez de nombreux migrants des problèmes de santé mentale. Migrer peut être synonyme d'un avenir incertain pour les individus ou pour les familles. S'arracher à sa culture et se trouver face à des codes de conduite inhabituels, voire surprenants, peut priver le migrant de points de repères stables qui lui permettaient de comprendre le monde qui l'entoure, de prévoir les événements et donc de maîtriser l'inattendu.

Les traumatismes rendent les gens vulnérables. Les expériences vécues avant le départ, telles qu'une guerre, la séparation d'une famille, une catastrophe écologique, des violations des droits de l'homme ou d'autres événements traumatisants, auront pour conséquence de rendre certains migrants particulièrement vulnérables.

Points importants

1. Certaines pertes ou certains événements peuvent influer sur le bien-être mental des migrants et provoquer une dépression, une désorientation et une marginalisation, il s'agit notamment de :
   • La perte de sa maison
   • La séparation de la famille et de la communauté
   • La perte du sentiment d'appartenance
   • La perte d'un emploi, d'une carrière ou d'une position dans la société
   • La perte de son identité
   • La perte de ses réseaux d'assistance
   • La perte des traditions et des valeurs.
2. Les risques de problèmes de santé mentale augmentent après l'installation dans le pays hôte pour diverses raisons, dont :
   • Les problèmes relatifs au statut juridique
   • Les difficultés liées à l'acculturation
   • Le racisme
   • Les problèmes de logement et de santé
   • Les problèmes de communication
   • L'isolement.
3. Les barrières linguistiques rendent la communication difficile et provoquent un sentiment de solitude et de désarroi. Les patients et leur famille éprouvent des difficultés linguistiques qui limitent la communication, nuisent à la confiance réciproque et rendent difficile la compréhension. Il peut être nécessaire de demander à des représentants de la communauté d'origine d'agir en tant que « médiateurs culturels » ou que conseillers.
4. Il n'est pas rare que des migrants, dont l'état de santé à l'arrivée était apparemment bon même s'ils avaient subi un traumatisme, deviennent, après plusieurs années passées dans le pays hôte, marginaux et fragiles. La situation dans le pays d'origine peut être une source d'inquiétude pour la famille, les amis ou les biens matériels et rendre le retour à une vie active d'autant plus difficile que le migrant se sent impuissant devant ces problèmes.
5. La vulnérabilité aux problèmes de santé peut continuer de se manifester après l'arrivée dans le pays de destination. Nombreux sont les programmes d'assistance des pays d'asile qui maintiennent les migrants dans un état de dépendance économique, ce qui augmente les effets des traumatismes subis précédemment plutôt que de les réduire. Ces personnes se voient souvent contraintes de vivre longtemps dans un état d'incertitude quant à leur avenir, et il leur est donc impossible de faire avancer leur projet de vie.
6. Dans le contexte de situations d'après-conflit ou d'après-crise, veiller au bien-être mental des populations affectées peut concourir grandement à la paix et à la reconstruction futures. S'ils retournent chez eux, les migrants peuvent se trouver face à une maison en ruine et à une situation où leurs enfants n'ont que peu de chances de trouver un emploi ou d'être formés. Tout cela est rendu encore plus difficile si, pendant la période d'exil, le pays d'origine a été idéalisé excessivement.
7. Des travaux cliniques réalisés sur des migrants dans les pays hôtes confirment que les problèmes liés à la migration ou au statut de migrant continuent d'être ressentis sur plusieurs générations. Des études portant sur la transmission des traumatismes d'une génération à une autre ont montré que certaines pathologies peuvent réapparaître, tout comme il peut se produire une résurgence de la violence après plusieurs générations.
8. Il faut une approche multidisciplinaire pour aborder les problèmes de santé mentale des migrants. Selon la phase du processus de migration et selon la population migrante, il peut être nécessaire, pour arriver à assurer le bien-être mental de ces populations, de leur offrir l'aide des personnels chargés des soins de santé primaire, de psychiatres, de psychologues cliniciens, d'anthropologues, d'historiens, de juristes et de représentants de bien d'autres disciplines.
9. Les migrants atteints de « maladie mentale chronique », à savoir ceux qui ont besoin d'un soutien psychiatrique spécialisé parce qu'ils ne peuvent se prendre en charge de façon indépendante, par exemple les patients schizophrènes, sont extrêmement vulnérables.
10. Il peut être utile pour traiter les maladies mentales des migrants de recourir à des interventions qui conjuguent des services psychologiques et des services sociaux sous le couvert de la santé mentale.

Qu'en pensez-vous ?

Les services sanitaires destinés aux migrants doivent être aptes à comprendre différents types de maladies mentales et à appréhender des cultures, langues et sites divers. Le soutien offert par les services de santé publique en vue d'assurer le bien-être mental des migrants sera ressenti et transmis aux générations à venir. Par ailleurs, lorsque les soins sont donnés à des personnes qui ont des problèmes comportementaux, ils sont généralement le fait de services psychiatriques du pays hôte. Ces services sont capables de comprendre l'origine du problème mais le traitent d'une manière fort différente de celle qu'utiliseraient les mêmes services de la communauté d'origine des migrants. En conséquence, le traitement n'est pas toujours adapté au type de problème et de plus en plus d'études font apparaître une résistance au traitement.

Les sociétés qui ont connu des événements traumatisants, ou d'autres situations qui déstabilisent la communauté, exigent des concepteurs de politiques qu'ils comprennent :

• La façon dont les familles et les communautés s'influencent réciproquement
• La place faite aux morts
• Les rituels qui structurent la société
• L'équilibre entre les sexes et leur rôle respectif
• Les structures juridiques et le droit coutumier.

Les concepteurs de politiques ne doivent pas réduire le statut des migrants traumatisés à celui de victimes. La résilience et la débrouillardise ne doivent pas être sous-estimées et il importe de tenir compte des ressources intérieures qui peuvent aider différents groupes à surmonter des situations difficiles.